Регистрационный номер №______
Заведующему МБДОУ «ЦРР д/с № 1»
Базиевой В.В.
____________________________________________
Ф.И.О. родителя (законного представителя)
Подписано цифровой подписью:
Базиева
Базиева Валентина Владиславовна
DN: cn=Базиева Валентина
Владиславовна,
o=МБДОУ "ЦРР д/с
Валентина
№1", ou, email=beldetsad1@mail.ru,
c=RU
Владиславовна Дата: 2021.01.19 10:47:31 +03'00'
________ ____________________________________
_________________________________
__________________________________________________
Регистрация родителя (законного представителя)
по месту жительства (пребывания)
__________________________________________________
__________________________________________________
Контактный телефон, адрес электронной почты
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять моего ребенка
____________________________________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)
_______________________________________________________________________________________________________________
( Дата рождения)
Серия_____________ Номер __________________ Дата Выдачи ___________________________________
(реквизиты свидетельства о рождении ребенка )
_______________________________________________________________________________________________________________
Сведения о регистрации ребенка по месту жительства или по месту прибывания на территории муниципального
образованияБелоглинский район: населенный пункт, улица, № дома, корпус, квартира)
_______________________________________________________________________________________________________________
Сведения о родителях (законных представителях):
Мать :
____________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. мамы или законного представителя)
Серия_____________ Номер __________________ Кем выдано__________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка
____________________________________________________________________ Дата
выдачи______________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
(Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии))
_______________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
(Адрес электронной почты, номер телефона)
Адрес места жительства
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Отец:_______________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. отца или законного представителя)
Серия_____________ Номер __________________ Кем выдано__________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка
____________________________________________________________________ Дата
выдачи______________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
(Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии))
_______________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
(Адрес электронной почты, номер телефона)
Адрес места жительства
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Выбор языка образования _____________________________________________________________________
(родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка)
Имеется ли потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного
образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенкаинвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии) в МБДОУ
«ЦРР д/с № 1»
__________________________________________________________________________________________
(Указать полное наименование группы с направленностью)
_______________________________________________________________________________________________________________
(Режим пребывания ребенка)
_______________________________________________________________________________________________________________
(Дата приема на обучение)
Дата _______________________ /______________________________/ _________________________________________
(Расшифровка подписи)
(Подпись)
С условиями пребывания ребенка в детском саду, Уставом, лицензией на осуществление
образовательной деятельности, с образовательными программами и другими документами,
регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, правами и
обязанностями воспитанников ознакомлен (на)
Отец
___________________ ________________________________
Мать
подпись
расшифровка подписи
___________________ ________________________________
подпись
расшифровка подписи
Согласен (на) на обработку, хранение и передачу персональных данных своих и персональных
данных ребенка, указанных и внесенных в личное дело ребенка (в соответствии с Федеральным законом
от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных»)
Отец
Мать
____________________ ________________________________
подпись
расшифровка подписи
___________________ ________________________________
подпись
расшифровка подписи
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
